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2017年第1号公告:医疗保险基金审计结果

发布日期:2018-6-15 上午 08:58:13 浏览:486

来源时间为:2017-01-24

(2017年1月24日公告)

根据《中华人民共和国审计法》的规定,2016年8月至9月,审计署组织地方审计机关对基本医疗保险1和城乡居民大病保险等医疗保险基金进行了专项审计。审计抽查了28个省本级(含新疆生产建设兵团)、166个市本级和569个县(市、区)2015年和2016年上半年的基金管理使用情况,抽查资金金额3433.13亿元,延伸调查了3715个定点医疗机构、2002个定点零售药店以及其他相关单位。现将审计结果公告如下:

一、医疗保险基金基本情况

根据医疗保险行政部门和经办机构提供的数据,截至2016年6月,审计地区基本医疗保险参保人数55951.65万人;城乡居民大病保险参保人数36797.79万人。

2015年和2016年上半年,审计地区基本医疗保险基金收入12692.81亿元,其中保险费收入12280.12亿元;基金支出10081.15亿元,其中基本医疗保险待遇支出9681.06亿元;期末基金累计结余9769.38亿元,其中统筹基金6602.95亿元,个人账户3166.43亿元。

二、医疗保险工作取得显著成效

审计结果表明,审计地区各级政府及所属相关部门认真贯彻落实党中央、国务院决策部署,积极推进全民医保体系建设,在保障群众病有所医等方面发挥了显著作用。

一是全民医保体系有效建成。截至2016年6月,基本医疗保险制度覆盖全部审计地区,城乡居民大病保险基本实现全覆盖。审计地区2015年享受基本医疗保险待遇人次较2012年增长32.78。部分地区已合并实施了统一的城乡居民基本医疗保险制度。总体上看,审计地区覆盖城乡的全民医保网已经建成,为实现人人病有所医提供了制度保障。

二是医疗保障能力稳步提高。2015年,审计地区基本医疗保险基金收入、支出、年末结余分别较2012年增长了57、58和68,基金运行总体安全平稳。财政对居民基本医疗保险的投入不断加大,2015年各级财政投入补助资金和人均政府补助标准分别较2012年增长了67.69和62.19。2015年居民基本医疗保险住院费用政策内报销比例较2012年提高了1个百分点。城乡居民大病保险制度实施后,大病患者实际报销比例在基本医疗保险基础上提高了约12个百分点,群众就医负担进一步减轻。

三是医保服务管理不断完善。截至2016年6月,审计地区定点医疗机构和定点零售药店数量分别较2012年增长23.56和63.76;27个省已建成基本医疗保险的省内异地就医结算系统(平台),审计地区2015年和2016年上半年共有577.87万人次通过省级平台即时结算异地就医费用362.15亿元,群众就医更加方便。超过6成的统筹地区开始实行按病种付费,探索建立医疗保险对医疗服务的引导约束机制。

三、审计发现的主要问题

从审计情况看,有关部门和单位能够认真执行国家政策法规,医保业务经办和基金管理总体规范,但也发现一些管理不规范问题,以及15.78亿元违法违规问题(约占抽查资金金额的0.46)。

(一)部分地区和单位医保基金筹集不到位。2.65万家用人单位和47个征收机构少缴少征医疗保险费30.06亿元;部分地区的医保财政补助、补贴资金26.72亿元未及时足额拨付到位;部分征收机构未及时上缴医疗保险费等收入44.36亿元;截至2016年6月,审计地区有95.09万名职工未参加职工基本医疗保险。

(二)部分地区医保基金支出使用不够规范。9个市级和24个县将医保基金1.20亿元,挪用于对外借款等支出;8个省级、64个市级和186个县将医保基金22.86亿元,扩大范围用于其他社会保障等支出;1.4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出,涉及539家药店。

(三)制度衔接不到位和部分企业医疗保险基金封闭运行。由于制度间衔接不到位,305万人重复参加基本医疗保险造成财政多补助14.57亿元,305万人中有5124人重复报销医疗费用1346.91万元;109个企业医疗保险基金仍在封闭运行,涉及职工776.76万人,其中23个企业由于生产经营困难等原因,存在欠缴医疗保险费、拖欠定点机构结算款和职工医疗费等问题。

(四)部分定点机构和个人骗取套取医保基金。923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式,骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算,也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。

(五)部分医疗和经办机构违规加价或收费。474家医疗机构违规加价销售药品和耗材5.37亿元;1330家医疗机构采取自立项目、重复收费等方式,违规收取诊疗项目费用等5.99亿元;64个医保经办机构违规收取网络维护费等1.05亿元。

本次审计已向相关部门移送违法违纪问题线索421起。

上述审计情况,审计机关已依法出具审计报告和下达审计决定。对审计指出的问题,有关地方高度重视,坚持边审计、边整改。截至2016年10月底,已追回收回被套取骗取、挤占挪用及扩大范围支出等资金11.46亿元,拨付财政补助补贴资金4.18亿元,调整会计账目14.07亿元。其他问题正在进一步整改中,具体整改情况将由各省分别组织向社会公告。审计署将跟踪后续整改情况,督促整改到位。

附件:审计发现的主要问题及整改情况表

1基本医疗保险包括职工基本医疗保险和居民基本医疗保险(城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民基本医疗保险)

附件

审计发现的主要问题及整改情况表

序号

问题事项

整改情况

1

截至2016年6月,北京手挽手劳务派遣有限责任公司大兴分公司与23名农民工签订劳动合同后,未按相关规定为其办理职工医保参保。

已补缴医疗保险费5.07万元

2

2016年1月至6月,北京市有16569人在城镇居保和新农合间重复参保,造成财政多补助1675.42万元。

已对重复参保的人员进行清理

3

2015年,北京市密云区有16人在新农合和城镇居保间重复报销,53人在新农合和职工医保间重复报销,共多报销医疗费用39.51万元。

已修改相关管理办法

4

2015年至2016年6月,天津市胸科医院超过规定加价率销售耗材,涉及违规加价金额421.51万元。

正在采取措施进行整改

5

2015年至2016年6月,天津泰达足球俱乐部有限公司等817户参保单位通过少报缴费基数的方式,少缴医疗保险费306.81万元。

已补缴医疗保险费304.95万元

6

截至2016年6月,天津市爱玛客服务产业(中国)有限公司等154户参保单位的4351名本地户籍劳务派遣公司员工既未参加天津市职工医保,也未参加天津市城乡居保。

已有115人参保

7

截至2016年6月,天津市职工医保和城乡居保基金收入户月末余额共计199041.65万元,未及时上缴财政专户。

正在采取措施进行整改

8

2015年至2016年6月,张家口市中山医院超过规定加价率销售药品,涉及违规加价金额256.58万元。

已收回资金16.93万元

9

截至2016年9月,唐山市乐亭县2016年新农合市、县两级财政补助资金有4737.94万元尚未拨付到位。

资金已全部拨付到位

10

2015年,保定市第二医院等3户参保单位通过少报缴费基数等方式,少缴医疗保险费1465.8万元。

已补缴医疗保险费248.59万元

11

2015年至2016年6月,张家口市职业技术教育中心将市医保中心返还应用于学生看病的城镇居保门诊统筹资金17.03万元转作该单位经费收入。

已收回全部资金

12

2016年1月至6月,滦平县医疗保险中心为13名未缴纳2016年度职工医保费的参保人员报销住院费用7.87万元。

已收回全部资金

13

2016年1月至6月,衡水市桃城区有10676人在职工医保、城镇居保和新农合间重复参保,造成财政多补助168.58万元。

正在采取措施进行整改

14

2015年至2016年6月,长治医学院附属和平医院违规收取诊疗项目和医用服务设施费用1105.92万元。

正在采取措施进行整改

15

截至2016年6月,晋中市平遥县应补助关闭破产企业医疗保险资金有6269.52万元尚未拨付到位。

正在采取措施进行整改

16

2015年至2016年6月,阳泉市郊区三泉中学、阳泉市郊区西南舁中学等119户参保单位未以实际工资总额作为职工医保缴费基数,造成少缴医疗保险费2105.86万元。

正在采取措施进行整改

17

截至2016年6月,朔州市朔城区城镇职工医疗保险中心收入户余额15420.01万元,未及时上缴财政专户。

资金已全部上缴财政专户

18

截至2016年6月,晋城市医疗保险管理中心收入户余额9636.95万元和支出户利息收入18.08万元,未及时上缴财政专户。

资金已全部上缴财政专户

19

2015年至2016年6月,国药控股国大药房山西益源连锁有限公司的2家太原门店违规利用医保个人账户刷卡销售保健品、日用品等56.08万元。

正在采取措施进行整改

20

截至2016年6月,大同煤矿集团有限公司、山西焦煤汾西矿业集团、山西焦煤西山煤电集团等3户煤炭企业医疗保险仍封闭运行,涉及参保人数39.16万人,同时存在欠缴医疗保险费等问题。

正在采取措施进行整改

21

截至2016年6月,山西省阳泉煤业(集团)有限责任公司医疗保险仍封闭运行,涉及参保人数14.81万人,同时存在欠缴医疗保险费等问题。

已出台办法,规范省属国有煤炭企业医疗保险纳入社会统筹管理工作

22

截至2016年6月,山西潞安矿业(集团)有限公司医疗保险仍封闭运行,涉及参保人数7.35万人,同时存在欠缴医疗保险费等问题。

已出台办法,规范省属国有煤炭企业医疗保险纳入社会统筹管理工作

23

2015年至2016年6月,通辽市开鲁县1名新农合参保人员涉嫌利用虚假发票骗取医保基金2.29万元。

已追回全部资金

24

2015年至2016年6月,内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院以自立收费项目、重复收费、提高收费标准等方式,违规收取诊疗项目费用、医用服务设施费用953.77万元。

正在采取措施进行整改

25

2015年至2016年6月,赤峰市医院以虚增药品和耗材使用数量等方式,违规收取诊疗项目费用、医用服务设施费用936.19万元。

已清理并停止违规收费项目

26

截至2016年9月,通辽市科尔沁左翼后旗2015年职工医保地方财政补助资金有1822万元尚未拨付到位。

资金已全部拨付到位

27

截至2016年6月,鄂尔多斯市东胜区2015年城镇居保财政补助资金有1800万元尚未拨付到位。

资金已全部

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